拇外翻------二十一世纪的骨科病现在的骨科疾病越来越多,涉及范围越来越广,原来不重视的肩,肘疾病,足踝疾病手术量增多,手术技术,手术器械日益更新。现代人的富贵病---拇外翻也越来越多。拇外翻自古就
今天晚上北京骨科同仁交流学习,北医三院的郭秦炜教授介绍了距骨骨软骨损伤的诊断和治疗。结合自己的临床治疗,对于这种比较隐匿,早期容易漏诊的,晚期会产生严重疾病和创伤关节炎的疾病,应早发现,早预防,早治疗。距骨软骨损伤多因外伤,也就是常见的踝扭伤引起,距骨和胫骨、腓骨发生撞击引起的距骨的内、外侧缘的不同程度的、不同大小面积的软骨表层,全层或者联带软骨下骨的损伤。一般这种损伤只有体积较大,带有骨质的缺损,在常规X线检查中才会被有经验的关节科医生发现,这时候如果再进行核磁共振检查就能够确诊了。如果是表层小面积软骨损伤,可以即刻切开手术,以可吸收钉将骨软骨块固定,可以极大地降低远期创伤关节炎的发生率。距骨软骨损伤的发现多数在踝扭伤的几年之后,其实最佳的处理时间是我上面提到的伤后即刻。一旦确诊后,尽管可以作关节镜的微骨折术,清创术或者切开的骨软骨移植术,而且各家医院都声称有效率很高,但外文文献报道的有效率并不高,而且这种病的保守治疗效果也不好,所以最终选择手术治疗的也是多数。但一般踝扭伤后,X线检查是常规检查,核磁共振检查却不是常规,一般人会认为医生过度检查,这时候需要医生对于这种疾病有特殊的判断,其临床特征症状主要是疼痛,而且全踝关节肿,不像外侧距腓韧带,跟腓韧带和内侧三角韧带损伤那样有明确的压痛点,这种关节内的骨软骨骨折多数无法明确说出痛点,而是一种模糊的疼痛,这时候就必须MRI检查,然后确定诊断和治疗方案。
椎间盘突出到底要不要手术,一直是存在争议的。在十年前我们翻译的欧洲的诊疗指南,只有四条绝对需要手术的情况“一、大小便失禁或异常;二、顽固的下肢疼痛,保守治疗一个月无效;三、踇趾的肌力明显下降;四、短时
功能的信封这个提法是英文翻译过来的,国际上的膝关节著名医生insall的专著《膝关节手术》中反复提到了这个词,尤其是针对中青年人,其实际意义是某个人在某个年龄段,其膝关节能承受的运动量是一定的,就是信封的容量是一定的,随着年龄的老化,容量也在不断减少。一旦突破了运动的限度,就会产生疼痛和膝关节肿,我称之为过载荷损伤(overload),这种情况很棘手,症状持续时间长。膝关节的功能维持不仅仅是软骨,还有韧带,肌肉等,但损伤后的恢复难度:软骨第一;韧带第二;肌肉次之。一般来讲,过载荷损伤主要是指软骨损伤,软骨的厚度2—7mm,各人不同。软骨分为四层:一、表浅层,二、中间层,三、放射排列层,四、钙化层。钙化层下方是软骨下骨,过载荷损伤时,过度的反复的应力刺激通过完整的软骨传导到软骨下骨,产生了软骨下骨的微骨折,核磁上显示的就是骨髓水肿,其恢复过程首先是水肿消除,然后是骨小梁的重建,整个过程是在骨骼内部进行的,所以过程缓慢,需要特殊的药物和特殊的康复训练方法才能起效。如何避免这种损伤呢?肯定是谁的信封大,谁受伤的可能性就小,如何有一个强大的膝关节呢,所有的爸爸妈妈应该知道,青少年时期很好的体育锻炼,甚至必须是大运动量的活动才能通过不断地对软骨,肌腱,韧带的刺激,通过反馈(feedback)的作用,不断的强化这些组织的生长,最终获得整体强大的运动系统,当然包括足够厚的软骨,足够密度的骨骼,足够韧性和弹性的韧带,足够强大的肌肉。反之,青少年时期只顾读书的人其成年后的软骨就不会太厚,而现在的应试教育培养出来的大学生,多数是这种情况,一旦上班后意识到锻炼的重要性,突然加量锻炼或者长途旅行后就出现了上述情况。所以一旦错过了青少年锻炼的最佳时间,那么在健身时就必须循序渐进,先肌肉力量训练再跑步,先坚持健步走一段时间,摸索出自己合适的运动量,即功能的信封,比如说你跑5000米后很舒服,6000米后关节紧,有点肿。7000米出现疼痛,那么你功能信封就是5500米左右。一段时间后可以再调整自己的信封。一般来讲,除非少数常年有条件坚持健身的人,多数人功能的信封是你随着年龄的增长而减少的,所以运动要量力而行,考虑到自己年龄的变化。
从开始工作就接触腰椎间盘突出这种病,但似乎这种病人越来越多,现在的手术方法也是层出不穷,花样繁多,但手术后复发或者症状更重的病例也不在少数,我想从二十年的大量病例的我观察和所看的各种文献谈谈自己的看法
治疗:一消炎药物消炎药的使用,包括口服非类固醇抗炎药(NSAIDS)与注射激素。尽管抗炎药在物理治疗临床中并不常用,但在临床处理足底筋膜炎时,患者却常常询问治疗师是否应该使用消炎药,医护人员也常常给足底筋膜炎患者开NSAIDS处方。然而,评估单独使用NSAIDS的临床随机试验还并未开展。仅有有限证据支持注射激素能够在短期内缓解疼痛。使用激素注射时,一个主要的担忧是存在继发足底筋膜断裂与脂肪垫退变的风险。Acevedo与Beskin1对765例诊为足底筋膜炎的患者进行了回顾性调查研究,他们发现:在122例接受激素注射的患者中,有44例(36%)因注射而致足底筋膜断裂。更为重要的是,在27个月内随访中,发现50%发生筋膜断裂患者的恢复一般或较差。一项最新研究显示,注射激素后筋膜断裂的风险很低或无。在触诊引导下,Gence等对30例足底筋膜炎患者的47个足跟施予激素注射,注射之后1个月与6个月,使用疼痛强度与超声检查进行疗效评估,并对对照组的30例健康者也进行超声检查。与对照组相,初次超声检查,患者组足底筋膜明显增厚;注射后1个月检查,患者组疼痛水平明显降低,筋膜厚度明显变薄;6个月后检查,患者组筋膜厚度进一步变薄。他们指出:在激素注射后,并未发现明显的筋膜断裂或其他副作用。Tsai等对25例诊为足底筋膜炎患者施予激素注射,并对触诊引导下注射(n=13)与超声引导下注射(n=12)进行了评估。他们使用痛觉计评估压痛,使用视觉模拟量表评估疼痛,分别在注射前、注射后1周、注射后2个月与注射后1年,进行疗效评估。在注射后2周,两组患者的压痛与疼痛量表分数均有显著改善。然而,足底筋膜炎的复发率,触诊引导组(6/13)明显高于超声引导组(1/12)。二物理治疗Gudeman等进行了一项安慰剂对照治疗的双盲研究。他们将39例(44足)研究对象分配至2个治疗组。由不同原因有4足被淘汰。20足分配至安慰组,使用离子电渗疗法,治疗用药仅为磷酸盐缓冲剂。20足分配至治疗组,使用离子电渗疗法,治疗用药为0.4%地塞米松磷酸钠制剂。除了接受为期2-3周的离子电渗疗法,两组患者还接受6次物理治疗,包括冰敷、拉伸足底筋膜与小腿肌肉、使用具有粘弹性的足跟矫形器。分别在治疗前、6次治疗后与治疗后1个月,使用Maryland Foot Score量表,进行与疼痛及功能改变相关的疗效评估。治疗前与6次治疗后,治疗组与安慰组相比,有明显的巨大改善;治疗后1个月,两组在疼痛与功能上没有差别。作者指出:由于离子电渗疗法在缓解长期疼痛与功能障碍方面没有作用,因此,适用于需要即刻减轻疼痛症状的患者。
对于肩关节疼痛的认识和治疗在近二十年里也是在不断变化的,因为时代的变迁,尤其是工作方式和生活方式的变化,会使疼痛谱发生变化。在上个世纪八十年代,肩关节的疾病主要是骨折和脱位,以及肩周炎。当时由于对肩关
病因足底筋膜炎病因尚不明确,且病因多样。Riddle等为明确足底筋膜炎在非运动人群中的风险因素,应用配对样本对照试验方法,设置试验组与对照组进行研究。试验对象50名,均符合足底筋膜炎的诊断标准,单侧发病。研究指出:当踝跖屈活动性减小时,跖筋膜炎的发生风险增加。在该研究人群中,其他可增加足底筋膜炎发生的风险因素有:长久站立的工作人群与BMI大于30kg/m2的人群。另外,踝跖屈、肥胖、与负重相关的工作,均是独立的风险因素,其中跖屈ROM减少尤为重要。主诉在独立临床评估的基础上,通过合理的确定程度对足底筋膜炎进行诊断。患者的典型主诉:1足部在不负重一段时间后,重新负重时,足跟部出现隐痛。2早晨醒后或休息一段时间后,行走的前几步,足跟部疼痛最为明显。3在一些病例中。疼痛非常严重,以致出现避痛步态。4患者经常主诉,活动增加,如行走或跑步后,足跟部疼痛减轻,但在晚间足跟部疼痛会加重。病史病史通常显示:患者在近期内运动量发生改变,例如,行走或者跑步距离的增加;或因工作变动而需要长时间站立或行走。在大多数病例中,患者最初的主诉是足跟前内侧局部锐痛,感觉异常并不常见。临床表现下面的临床表现非常用:足跟内侧疼痛;休息一段时间后行走的最初几步,疼痛明显;负重时间延长,疼痛加重;近期负重活动增加,疼痛常常突然发生。另外,将患者列入足底筋膜炎的ICD分类与足跟痛的相关ICF基于损伤分类时,下面的临床检查非常有用:触诊足底筋膜近端附着部;主动与被动踝关节背屈ROM;跗管综合征试验;卷扬机试验;足纵弓角度。鉴别诊断在诊断足跟痛时,建议应该与下列疾病相鉴别:跟骨应力骨折骨挫伤脂肪垫萎缩跗管综合征软组织,原发性,或转移性骨肿瘤Paget骨病Sever病S1神经根病变导致的反射痛
足跟痛是困扰很多人的疾病,临床治疗上方法种类很多,效果有好有坏,看看美国人是如何认识的。发病率:医护人员认为,足底筋膜炎是他们治疗的最常见的足部疾病。据估计,每年大约有200万美国人患有足底筋膜炎,相当于10%的美国人在一生中曾遭受足底筋膜炎的折磨48。2000年,APTA骨科分会足踝专业组,对500多名组员进行了调查,收到了117名治疗师的回复47。100%的回复显示:足底筋膜炎是其在临床中最常见的足部疾病47。Rome等49报道:足底筋膜炎在运动和非运动人群中均普遍存在,占所有主诉需要足部专业治疗的成年人的15%。Taunton等54进行了一项回顾性案例对照分析研究,其中的2002例跑步相关损伤病例均来自同一运动医学中心。他们报告:足底筋膜炎是足部最常见的疾病,占所有损伤的8%。病理解剖特征:足底腱膜或筋膜由3束组成:外侧束、内侧束和中间束。中间束起自跟骨底面的内侧结节,组织坚韧,呈带状,向足趾走行,在跖骨头前分成5个小束。每一小束又分成两半,分别附着在每一近节趾骨之上。因中间束只是附着在跟骨与每一足趾的近节趾骨之上,因此当足趾伸展时,跖筋膜即出现功能性短缩。Hicks首先用“卷扬机效应”来描述足底筋膜的这种功能性的缩短。在步态支撑相的后半段,“卷扬机效应”可以协助足旋外。下述足内附肌与中间束具有相同的附着点:趾短屈肌,拇外展肌和跖方肌内侧头。由胫神经发出的跟骨内侧支,分布在跟骨脂肪垫区。在穿过跗管时,胫神经分成足底内、外侧神经。若足底内、外侧神经及其各自的分支被卡压,可导致“跗管综合征”。足底外侧神经的第二支,也被称为“Baxter’s神经”,也可能被卡压。在跟腱与足底腱膜之间,似乎存在解剖连接。Snow等报告:在尸体的足部,跟腱与足底筋膜间的解剖连接为纤维。他们指出:连接跟腱与足底筋膜之间的纤维的数量,伴随着足老化,呈持续减少。以足跟痛为主诉的足底筋膜炎患者,最常见的异常部位,是足底腱膜中间束在跟骨内侧结节的起点或末端附近。偶尔,患者也会主诉疼痛与症状在中间束的中部,恰在足底筋膜发出5个分支之前的部位。足底筋膜炎在血清反应阴性关节病患者身上表现为肌腱末端病变,一般症状出现在两侧。系统性风湿性疾病,可发生自发性末端症,其原因不明。足底筋膜末端病,也可伴随赖特综合征、牛皮癣性关节病、强直性脊柱炎与胃肠性脊柱关节病等而发生。
这是目前常见的老年人的肩痛原因之一,也是一种比较棘手的一种肩痛,一般意义的肩周炎是指五十岁左右的女性,在更年期前后由于雌激素分泌骤然减少,肩关节周围各种组织的炎症,水肿导致的关节疼痛和粘连,一般可以自愈,8—22个月的病程,这种肩周炎是一种炎症产生和自然消退的过程,肩关节内的结构,尤其是肩袖是完整没有退变的。而老年人的肩周炎多数是继发于各种疼痛,尤其是肩袖退变撕裂后由于疼痛不敢活动肩关节,逐渐僵硬不能活动的。人的肩袖由肩胛下肌,岗上肌,岗下肌,小圆肌四条肌肉的肌腱部分组成,是由两层白色质韧的纤维组织组成的,起到抬举胳膊的作用,进入老年以后,这些纤维组织水分和胶原成分逐渐脱失,开始变得毛糙,出现小的裂隙,医学上叫微撕裂,当各种微撕裂累积起来,或者一次外力受伤,或者受到上方增生的肩峰骨组织的摩擦,会产生一个大的撕裂,这时候会产生剧烈的疼痛,尤其是夜间疼痛,多数人由于保护性反应,会不动肩关节,这样一段时间后肩关节逐渐僵硬,不能上举,成为肩周炎。同时由于老年人的肩袖愈合是一个很困难的过程,可能很长时间不愈合,所以疼痛持续很长时间不缓解,而且肩关节产生僵硬。在治疗上,如果按照一般肩周炎治疗,鼓励病人主动或被动治疗肩关节,反而可能加重原有的肩袖撕裂,所以在动与不动之间产生了矛盾,这时候的保守治疗是关节内注射激素和玻璃酸钠等药物,缓解疼痛后进行功能锻炼和各种物理康复治疗,来促进肩袖愈合,整个的治疗过程很漫长,然而仍然有一部分病人肩袖无法愈合,最终需要手术治疗或者长期由于慢性肩痛一直在社区治疗。所以这种肩痛必须早期诊断,早期治疗。对于一般老年人出现肩痛后,不要贸然提重物或者锻炼,应该找专科医生诊断后再行定夺。